Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) por G. Bertelli

generalidad

La púrpura trombocitopénica trombótica ( TTP ) o el síndrome de Moschowitz es un trastorno sanguíneo poco frecuente.

Desde un punto de vista clínico, esta condición está asociada con la microangiopatía trombótica, un trastorno caracterizado por la formación patológica de agregados plaquetarios ( trombos ) en los pequeños vasos sanguíneos de todo el organismo.

En la púrpura trombocitopénica trombótica, esto se traduce en:

  • Reducción de las plaquetas debido a su consumo excesivo (razón por la cual se denomina " trombocitopénica" : estas células se utilizan para la coagulación de la sangre);
  • Daño mecánico de los eritrocitos ( anemia hemolítica );
  • Síntomas neurológicos .

La presentación suele ser aguda y muy grave : si no se reconoce y trata la PTT, el episodio puede degenerar a coma y provocar la muerte en el 90% de los casos .

El tratamiento electivo de la púrpura trombocitopénica trombótica es el intercambio de plasma (es decir, el reemplazo del plasma del paciente con el de los donantes, pero a veces es necesario considerar una terapia inmunosupresora u otras intervenciones).

¿Qué

Púrpura trombocitopénica trombótica: definición y características

La púrpura trombocitopénica trombótica es una enfermedad hematológica caracterizada por reducción de plaquetas, anemia hemolítica y trastornos neurológicos, cambios en la función renal y fiebre.

La trombocitopenia es causada por la actividad enzimática reducida de ADAMTS 13 . Esta deficiencia puede ser secundaria a mutaciones en el gen que codifica la proteína ( forma hereditaria ) o puede adquirirse durante la vida, generalmente para la producción de anticuerpos dirigidos contra esta proteína ( forma autoinmune ) del cuerpo. .

En cualquier caso, la consecuencia de esta disfunción es la formación de trombos en los pequeños vasos sanguíneos de todo el organismo (por eso se denomina trombótico ).

En el transcurso de la vida, los episodios de púrpura trombocitopénica trombótica pueden ser únicos o repetidos .

TTP: terminología y sinónimos

La púrpura trombocitopénica trombótica también se conoce como síndrome de Moschowitz, que lleva el nombre del médico que describió el cuadro clínico por primera vez en 1924. Sin embargo, la patogenia de la PTT no se reconoció hasta los años ochenta.

Microangiopatías trombóticas: qué son.

La púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) se puede considerar el "prototipo" de microangiopatías trombóticas (MT), es decir, trastornos oclusivos de la microcirculación vascular, caracterizados por agregación plaquetaria (trombos) sistémica y / o renal, que logran:

  • Consumir platinopenia ;
  • Anemia hemolítica por daño mecánico de los eritrocitos.

La formación patológica de agregados plaquetarios (trombos) no causa una oclusión completa del vaso sanguíneo, sino una obstrucción de la luz que causa una disminución peligrosa del suministro de oxígeno a diferentes órganos (riñones, hígado, corazón, cerebro, etc.) y una serie de isquemias.

causas

La púrpura trombocitopénica trombótica es una enfermedad multifactorial, es decir, depende de la combinación de múltiples causas. TTP se produce principalmente en la edad adulta .

En la patogenia de la púrpura trombocitopénica trombótica, el factor de von Willebrand (VWF o factor VIII) está involucrado, muy importante en la coagulación de la sangre .

En el origen de la enfermedad habría un daño endotelial sistémico, que resulta en la liberación de altas cantidades de multímeros VWF, más grandes que los que normalmente están presentes en el nivel plasmático, que interactúan con las plaquetas (en la práctica, el factor de von Willebrand se acumula y actúa como un centro de agregación para los trombocitos).

En este punto, en condiciones normales, interviene una proteasa metálica específica, ADAMTS 13, que, como enzima de escisión, degrada los multímeros de alto peso molecular en monómeros. En la mayoría de los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica, adquirida o familiar, la actividad de esta proteína plasmática se reduce a menos del 5% .

La consecuencia de la deficiencia de ADAMTS 13 es la persistencia de multímeros producidos por células endoteliales, que no se dividen, lo que predispone a la adhesión y la agregación de las plaquetas en su superficie. El resultado final es la formación de trombo microvascular con alteración de la circulación e isquemia multiorgánica. Las complicaciones de esta cascada de eventos son potencialmente letales.

clasificación

La púrpura trombocitopénica trombótica se puede clasificar en:

  • Forma familiar : se manifiesta después del nacimiento o durante la infancia, con valores plaquetarios muy bajos. En el plasma de pacientes con TTP familiar, la actividad de ADAMTS 13 está prácticamente ausente debido a la mutación homocigótica en el gen, ubicado en el cromosoma 9q34, que codifica la enzima. La forma hereditaria de la púrpura trombocitopénica trombótica se transmite de manera autosómica recesiva: los padres son portadores sanos de la mutación, mientras que cada hijo de la pareja tiene un 25% de probabilidades de estar enfermo.
  • Forma adquirida : ocurre durante la adolescencia o en la edad adulta, con síntomas muy variables. En las fases agudas de la púrpura trombocitopénica trombótica adquirida, la actividad plasmática de ADAMTS 13 está prácticamente ausente debido a la presencia (en 48-80% de los casos) de autoanticuerpos que inhiben la enzima. En otros momentos, parece haber un defecto transitorio en la producción o supervivencia reducida de ADAMTS 13.

La púrpura trombocitopénica trombótica puede ser idiopática, también llamada "sin causa conocida"; este tipo de TTP representa una proporción significativa de casos.

Otra forma de púrpura trombocitopénica trombótica, por otro lado, está mediada por fármacos.

Factores agravantes y / o predisponentes.

La púrpura trombocitopénica trombótica puede ocurrir en asociación con:

  • Embarazo y puerperio;
  • Enfermedades autoinmunes;
  • enfermedad del hígado;
  • Neoplasia diseminada;
  • Inflamaciones o enfermedades metabólicas crónicas;
  • Infecciones;
  • sepsis;
  • Tomar medicamentos (incluidos ticlopidina, clopidogrel, quinidina, ciclosporina A y mitomicina C);
  • Trasplante alogénico de células madre;
  • Trasplante de órganos sólidos;
  • Cirugía mayor.

Síntomas y complicaciones

La púrpura trombocitopénica trombótica se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, afectación del sistema nervioso central, fiebre e insuficiencia renal . No siempre, sin embargo, todas estas manifestaciones están presentes en el inicio de la enfermedad.

Además, debe recordarse que los signos y síntomas extrínsecos de la púrpura trombocitopénica trombótica van de la mano con la formación progresiva de microtrombi a nivel de diversos órganos y tejidos, de los cuales deriva su deterioro funcional.

Síndrome urémico-hemolítico de Gasser vs púrpura trombótica trombocitopénica

Cuando la afectación renal es el rasgo predominante en la presentación del cuadro clínico, la afección se define como el síndrome urémico-hemolítico de Gasser (HUS) . Sin embargo, la distinción entre TTP y HUS no siempre es fácil, y algunas fuentes han propuesto interpretar estos dos trastornos como dos manifestaciones de una sola entidad clínica.

En cuanto a la presentación, la púrpura trombocitopénica trombótica se puede distinguir en dos tipos:

  • Episodio aislado de púrpura trombocitopénica trombótica;
  • Crónica trombocitopénica recurrente trombótica púrpura.

Como se manifiesta

La púrpura trombocitopénica trombótica ocurre con mayor frecuencia en forma aguda, evolucionando rápidamente en unos pocos días, con síntomas prodrómicos muy variables según el caso (artralgias, dolores pleurales, fenómeno de Raynauld, etc.).

Cuando ocurre un episodio de TTP, los siguientes cambios hematológicos suelen estar presentes:

  • Plateletenia (a nivel medular, se observa un aumento en el número de megacariocitos);
  • Anemia hemolítica microangiopática : involucra la fragmentación de eritrocitos ( esquistocitos o células del casco).
  • Altos niveles de deshidrogenasa láctica sérica .

La gravedad de estas anomalías refleja la extensión de la agregación microvascular de las plaquetas.

Además, en presencia de púrpura trombocitopénica trombótica, el paciente puede manifestar:

  • fiebre;
  • Síntomas neurológicos (manifestaciones atribuidas a lesiones microtrombóticas de los vasos cerebrales):
    • confusión;
    • dolor de cabeza;
    • Alteraciones del comportamiento;
    • Pérdida focal de las funciones sensoriales y motoras. paresia, afasia, trastornos visuales, debilidad muscular, cambios en el estado mental, etc .;
    • Embolización del infarto cerebral (en algunos casos).
  • Síntomas hemorrágicos mucoso-cutáneos:
    • Pequeñas hemorragias cutáneas (petequias y / o hematomas);
    • Pérdida de sangre por la nariz (epistaxis);
    • Sangrado de las encías;
    • Flujos menstruales muy abundantes;
    • En raras ocasiones, se producen hemorragias de órganos;
  • Piel pálida o, por el contrario, púrpura (coloración rojiza);
  • Síntomas renales (oliguria, anuria etc.);
  • Dolor abdominal, diarrea, vómitos y afectación pancreática (pancreatitis aguda).

En casos severos de púrpura trombocitopénica trombótica, pueden ocurrir convulsiones o coma .

La participación de los riñones puede conducir a una insuficiencia renal aguda, mientras que la sintomatología abdominal a partir de microinfancias viscerales puede simular un abdomen agudo .

En ausencia de un tratamiento específico, la mortalidad resultante de la PTT es de aproximadamente el 90%.

diagnóstico

TTP: ¿cómo es el diagnóstico?

El diagnóstico de la púrpura trombocitopénica trombótica se basa en la presencia de síntomas clínicos y análisis de sangre, que se realizan por exclusión de otras patologías similares.

En este momento, estamos tratando de desarrollar una prueba basada en la dosis de ADAMTS 13 .

Púrpura trombocitopénica trombótica: hallazgos de laboratorio

En presencia de púrpura trombocitopénica trombótica, los análisis de sangre permiten resaltar las siguientes alteraciones:

  • Trombocitopenia : está marcada (recuento de plaquetas <50, 000 unidades por μl) y, en el nivel medular, se observa un aumento en el número de megacariocitos;
  • Anemia hemolítica : siempre presente, en muchos casos es grave (hematocrito <20%, hemoglobina <10 g / dl). La anemia implica el descubrimiento de esquistocitos en el frotis de sangre periférica: estas células se forman por el flujo turbulento en áreas parcialmente ocluidas de la microcirculación, debido a la agregación plaquetaria principalmente por tejido isquémico o necrótico, en lugar de por lisis celular. La anemia hemolítica también se asocia con la presencia de reticulocitosis y eritrocitos nucleados;
  • Aumento de LDH y bilirrubinemia indirecta ;
  • Prueba de Coombs negativa (tanto directa como indirecta).

Además, puede haber presente:

  • Leucocitosis con formas inmaduras;
  • Altos niveles de azotemia y creatinina sérica;
  • Niveles reducidos o no estables de haptoglobina.

terapia

Púrpura trombocitopénica trombótica: ¿cuáles son las posibilidades de intervención?

Actualmente, los tratamientos actualmente disponibles para el tratamiento del episodio de púrpura trombocitopénica trombótica aguda son:

  • Intercambio de plasma (PEX) : procedimiento de transfusión que consiste en reemplazar el plasma del paciente con plasma de donante para obtener la eliminación de los anticuerpos anti-ADAMTS 13. El intercambio de plasma se repite diariamente hasta la normalización del marco. La terapia de intercambio de plasma (intercambio de plasma) reduce la mortalidad por TTP al 20%.
  • Infusión directa de plasma congelado, siempre derivado de donantes.

A estos procedimientos, se pueden asociar los tratamientos con corticosteroides o fármacos inmunosupresores .

En algunos casos, es necesario intervenir con la extirpación del bazo ( esplenectomía ) para interferir con la producción de anticuerpos auto-anti-ADAMTS 13.

Tratamientos oportunos y efectivos permiten reducir significativamente la mortalidad. La terapia de transfusión diaria y la inmunosupresión con fármacos inducen la remisión de la púrpura trombocitopénica trombótica, pero las posibles complicaciones relacionadas con la microtrombosis siguen siendo altas.

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