Terapias para los distintos tipos de leucemia.

generalidad

La leucemia aguda tiende a agravarse rápidamente y, por lo tanto, debe tratarse lo antes posible. Si no se trata, la enfermedad es letal.

El objetivo terapéutico es obtener la regresión de las células leucémicas (remisión) y una normalización de los valores sanguíneos. Alcanzar estas condiciones no siempre es posible.

La terapia dura varios meses y requiere la hospitalización del paciente, así como un saneamiento intenso para reducir la posibilidad de infecciones.

Tratamiento de la leucemia aguda

Leucemia mieloide aguda (LMA)

El tratamiento de la leucemia mieloide aguda se basa principalmente en el uso de altas dosis de quimioterapia citotóxica y, si las condiciones lo permiten, en el trasplante de células madre o médula ósea . El objetivo del tratamiento es erradicar la enfermedad (remisión completa), una vez que el paciente ha superado el período de aplasia (insuficiencia de la médula ósea), lo que permite que las células madre sanas puedan repoblar la médula.

La terapia puede esquematizarse con el siguiente protocolo:

  • Primera fase de inducción de la remisión : basada en el uso de dos fármacos, el arabinosido de citosina (ARA-C, antiblastic) y la daunomicina (agente intercalante), con el objetivo de destruir rápidamente las células leucémicas resistentes y prevenir las recaídas tempranas .
  • Terapia posterior a la remisión posterior : una vez que se obtiene la remisión completa, el paciente se somete a una terapia de consolidación y mantenimiento . Para algunas formas de LMA, los factores de crecimiento también pueden usarse para aumentar la formación de células sanguíneas.

En la leucemia promielocítica, un subgrupo de LMA, la terapia con ácido transretinoico (ATRA, derivados de la vitamina A) combinada con quimioterapia ha sido prometedora.

Resultados de la terapia

en general, se puede lograr una remisión completa en aproximadamente el 70% de los pacientes con AML. Las mejores tasas de respuesta a la terapia (hasta 85%) se logran en pacientes menores de 60 años de edad y mielodisplasia sin precedentes.

Los fracasos del tratamiento de quimioterapia para la leucemia mieloide aguda se atribuyen principalmente a dos factores: leucemia resistente y muerte por infección o hemorragia. Estas consecuencias son más controlables que en el pasado, después de la mejora de la terapia de soporte de transfusión y con un tratamiento antibacteriano y antimicótico. La tasa de mortalidad está estrechamente relacionada con la edad, con una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 50% de los niños y aproximadamente el 20% de los adultos menores de 60 años.

Leucemia linfática aguda (LLA)

Para los pacientes, las terapias se basan en criterios de pronóstico identificados sobre la base de la caracterización inmunológica y citogenética. En general, en lo que respecta al control específico de la proliferación leucémica, los pacientes se tratan de acuerdo con diferentes fases.

Primera fase de tratamiento

  • Terapia de inducción : se sigue la terapia con cortisona, seguida de quimioterapia citostática intensiva (combinación de una tríada de fármacos que incluyen vincristina, prednisona y antraciclinas, comúnmente asociada con la L-asparaginasa).
  • Terapia de consolidación / intensificación : el objetivo es controlar la enfermedad residual mínima y prevenir las recurrencias con ARA-C y metotrexato. La terapia de inducción y consolidación dura varios meses, durante los cuales el paciente ingresa al hospital. A menudo, para prevenir y tratar las localizaciones meníngeas de las células leucémicas, también es necesaria una quimioterapia local o irradiación craneal y / o de los ganglios linfáticos afectados. En las formas de LLA positivas para el cromosoma de Filadelfia, los pacientes también pueden tratarse con inhibidores de la tirosina-cinasa (por ejemplo, Imatinib, Dasatinib ...).

Segunda fase de tratamiento

  • Terapia de mantenimiento : tratamiento convencional con citostáticos, 6-mercaptopurina (6-MP) y metotrexato, que dura aproximadamente un año y medio y que en la mayoría de los casos se puede realizar de forma ambulatoria. En otros casos, se considera la quimioterapia en dosis altas o la irradiación corporal total seguida de un trasplante de médula ósea o de tallo.
  • Trasplante de médula ósea : el procedimiento se aborda principalmente para el tratamiento de pacientes en riesgo, en la primera remisión completa. Los pacientes de bajo riesgo con LLA pueden usar esta terapia en la segunda remisión. En general, se prefiere el trasplante alogénico de médula, ya que la forma autóloga no muestra diferencias significativas en comparación con la quimioterapia sola.

Resultados de la terapia

En los niños es posible adquirir una remisión completa en el 90-95% de los casos y probablemente una cura en aproximadamente dos tercios de estos. En adultos los resultados son relativamente más bajos (70% de remisiones completas).

Leucemia crónica

En general, el tratamiento de las leucemias crónicas es menos intensivo y radical que el tratamiento de las leucemias agudas, pero dura más tiempo. La mayoría de las terapias se pueden administrar de forma ambulatoria (por vía oral o intravenosa).

No es posible evitar completamente que la enfermedad progrese, pero el tratamiento puede ayudar a controlar la enfermedad y alargar considerablemente la fase crónica.

La curación de la leucemia crónica es posible en casos raros y solo si se usa quimioterapia de dosis altas con el trasplante posterior de células madre o médula ósea.

Leucemia mielógena crónica (LMC)

La terapia de la leucemia mieloide crónica debe comenzar relativamente temprano.

Según la situación y el cuadro clínico, los pacientes son tratados, durante varios años, con:

  • Inhibidores de la tirosina quinasa (por ejemplo: Imatinib, Nilotinib o Dasatinib): actúan específicamente sobre las células leucémicas. Inhiben la actividad tirosina quinasa de la proteína de fusión BCR / ABL, bloqueando el sitio de unión con ATP, lo que resulta en la detención proliferativa y la inducción de la apoptosis en células leucémicas. La introducción de estos fármacos y la demostración de su eficacia han modificado el algoritmo terapéutico de los pacientes, induciendo respuestas citogenéticas y moleculares completas y persistentes a lo largo del tiempo (80-90% de los casos).
  • Interferón (IFN), asociado o no a la citosina arabinosida : los protocolos que utilizan el IFN permiten, en algunos pacientes, un alargamiento de la fase crónica y la inducción de respuestas completas en el 10-30% de los casos, pero No es tolerado por el 20% de los pacientes y es ineficaz en la fase acelerada o blástica.
  • Quimioterapia con citostáticos o fármacos antiblásicos tradicionales (p. Ej., Busulfán): utiliza agentes quimioterapéuticos, como la hidroxiurea, 6-mercaptopurina y 6-tioguanina, específicos para el ciclo celular (o una fase particular) para reducir la masa neoplásica con la suficiente rapidez.
  • La quimioterapia de dosis alta, similar a la utilizada para las leucemias agudas, se propuso en un intento de erradicar las células cancerosas.
  • Trasplante de células madre (o médula ósea) : es sin duda el único procedimiento terapéutico capaz de erradicar el clon Ph +, pero aún está cargado de alta toxicidad y, por lo tanto, se recomienda solo para pacientes con LMC resistentes a los inhibidores de la tirosina-quinasa y / o En etapas avanzadas de la enfermedad.

Leucemia linfática crónica (LLC)

El tratamiento de la LLC debe tener en cuenta los factores de riesgo presentes en el momento del diagnóstico.

El propósito de la terapia es en la mayoría de los casos un tipo de contención y no erradicativo.

Las estrategias terapéuticas de quimioterapia incluyen, entre las moléculas más activas, los agentes alquilantes como la ciclofosfamida y el clorambucil . La terapia de alquilación ha demostrado ser efectiva para determinar una remisión parcial o completa de la enfermedad en 45-86% de los casos.

Otra clase de medicamentos son los análogos de purina, entre los cuales la fludarabina ha demostrado ser la molécula más efectiva, con una remisión que varía entre el 70 y el 80%, de los cuales aproximadamente el 30% está completo. La fludarabina es mielo e inmunosupresora y se considera el fármaco de primera línea en el tratamiento de pacientes menores de 65 años y en buenas condiciones generales. Si el paciente es de edad avanzada o en mal estado general, se evalúa el uso de agentes alquilantes, ya que estos medicamentos causan menos efectos secundarios.

En pacientes más jóvenes, especialmente cuando los tratamientos estándar no prometen un buen pronóstico, podemos pensar en alternativas terapéuticas más agresivas, como el trasplante autógeno o alogénico . El trasplante alogénico parece ser potencialmente curativo, especialmente si el tratamiento se produce antes de que los pacientes hayan experimentado resistencia química.

Finalmente, una importante modalidad de tratamiento consiste en anticuerpos monoclonales dirigidos contra los antígenos expresados ​​en la membrana de linfocitos de la leucemia linfática crónica. Estos anticuerpos monoclonales actúan induciendo la lisis celular mediada por el complemento, la citotoxicidad dependiente de los anticuerpos y la apoptosis después de una interacción específica específica del antígeno.

Algunos ejemplos están representados por los siguientes anticuerpos monoclonales:

  • Alemtuzumab : reconoce CD52, una molécula expresada por los linfocitos T y B en diversas etapas de desarrollo;
  • Rituximab : dirigido contra CD20, antígeno expresado selectivamente por los linfocitos B

Terapia de primera línea de LLC

  • Etapa inicial : los pacientes deben ser monitoreados sin tratamiento hasta que aparezcan los signos iniciales de progresión (ganglios linfáticos agrandados o bazo, empeoramiento de los valores en sangre, etc.) Se ha demostrado que el tratamiento temprano es incapaz de prolongar la supervivencia de estos sujetos leucémicos. Si existen factores de riesgo, la terapia con medicamentos implica la combinación de: fludarabina ± ciclofosfamida ± rituximab. En pacientes más jóvenes, bajo ciertas circunstancias, se puede considerar un trasplante de médula ósea o de tallo después de la quimioterapia de alta dosis / irradiación total del cuerpo.
  • Etapa intermedia : si no muestran signos clínicos significativos, se debe observar a los pacientes durante 4-6 meses o más. Si aparecen signos de progresión, se debe elegir el tratamiento adecuado teniendo en cuenta la edad, el estado del paciente y la esperanza de vida. Por ejemplo, si el paciente tiene 65 años: clorambucilo / ciclofosfamida ± rituximab.
  • Etapa avanzada : deben someterse a un tratamiento de quimioterapia agresivo y, en casos seleccionados, leucoféresis o radiación corporal total.

SEGUNDA CONDICIÓN línea de la LLC

El tratamiento de segunda línea, destinado a pacientes con recaídas de la enfermedad, es en parte diferente y su éxito depende de factores como el estadio clínico, el pronóstico negativo, el número de tratamientos previos y la naturaleza refractaria del último tratamiento.

Resultados de la terapia

El pronóstico de los pacientes con LLC es muy variable: la supervivencia varía de unos pocos meses a unas pocas décadas. Algunos sujetos leucémicos tienen un curso clínico agresivo y una evolución difícil de controlar, mientras que otros permanecen asintomáticos y no requieren ninguna intervención terapéutica durante varios años.

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